L’oxygène hyperbare chez les patients post-AVC une étude de faisabilité

La thérapie à oxygène hyperbare (TOB) a démontré qu’elle améliore les résultats chez certains patients victimes d’AVC.

 Notre objectif était d’évaluer la faisabilité d’utiliser l’OHB en pratique quotidienne chez des patients non sélectionnés présentant des symptômes résiduels post-AVC légers à modérés,

en tenant compte de leur capacité à se déplacer dans notre centre.

Méthodes :

Il s’agissait d’une étude exploratoire, interventionnelle et prospective monocentrique portant sur des patients post-AVC ayant terminé leur rééducation hospitalière après un AVC.

 Nous avons visé à inclure 10 participants capables de réaliser 40 séances quotidiennes d’OTB (2,0 ATA).

L’efficacité a été évaluée à l’aide du score d’AVC des National Institutes of Health (NIHSS) avant et après l’HBOT.

Résultats : Nous avons recruté 13 patients (12 hommes) avec un âge moyen de 61 ans.

Trois patients ont abandonné (deux n’ont jamais commencé la TSB et un s’est arrêté après cinq séances à cause de la distance parcourue).

Le temps post-AVC était de 4 à 251 mois.

Parmi les 10 patients ayant suivi le programme HBOT, 8 ont amélioré leur NIHSS en moyenne de 1,3 (1–4), tandis que le NIHSS de 2 patients est resté inchangé.

Il n’y a eu aucun effet indésirable grave ni effets secondaires. Conclusions :

L’OHB s’est avérée faisable pour les patients mobiles post-AVC ayant complété la rééducation standard.

En l’absence de préoccupations majeures de sécurité, l’OHB semble être une option intéressante après un AVC, avec le potentiel d’améliorer encore la gravité résiduelle de l’AVC.

Mots-clés : 

post-AVC ; l’oxygénothérapie hyperbare ; faisabilité ; Ambulatoire

1. Introduction

L’oxygénothérapie hyperbare (TOBH) est un traitement bien connu pour de nombreuses affections, selon le Comité européen de médecine hyperbare [1].

Ces dernières années, beaucoup de choses ont été découvertes concernant son mode d’action, un flux élevé d’oxygène améliorant l’apport d’oxygène aux tissus hypoxiques,

suggérant que son action dépend principalement des radicaux libres d’oxygène produits.

Ces radicaux oxygènes libres ont un impact positif significatif sur les processus cellulaires,

les facteurs de transcription, la fonction mitochondriale, le stress oxydatif et l’inflammation [2].

 Il a été démontré que de longs traitements d’HBOT stimulent la neurogenèse et réduisent l’inflammation après un AVC ischémique dans un modèle animal [3].

L’HBOT a donc également été proposée pour le traitement de l’AVC chronique chez l’humain.

Un essai contrôlé randomisé a montré que l’activité cérébrale, mesurée avec la SPECT,

et les fonctions motrices correspondantes s’amélioraient chez les patients recevant une OHBH par rapport au groupe témoin [4].

Dans une étude de cas plus récente, l’OHBS a provoqué une amélioration de la connectivité inter-hémisphérique dans le cerveau d’un patient, comme l’a montré l’IRMf [5].

En Suisse, il n’existe que deux installations hyperbaires [6] fonctionnant conformément au Code européen de bonnes pratiques (ECGP) pour la HBOT [7].

Notre objectif était donc d’évaluer la faisabilité de la mise en œuvre de l’OHB dans la pratique quotidienne pour les patients victimes d’AVC qui se sont retrouvés avec des sequalae invalidantes,

malgré un programme de rééducation intensif et complet, et qui s’intéressaient à des moyens innovants d’améliorer davantage leurs troubles neurologiques.

Nous voulions également savoir si ces patients étaient suffisamment motivés et capables de voyager quotidiennement depuis une autre ville, avec des distances allant jusqu’à 110 km.

2. Matériaux et méthodes

Après approbation du comité d’éthique local (EKNZ, n° 2017-02131),

les patients ayant des séquelles d’AVC ayant suivi un programme standardisé de rééducation hospitalière ont été interrogés sur leur intérêt à participer à l’HBOT

comme approche thérapeutique supplémentaire. Nos objectifs principaux étaient d’évaluer la faisabilité de la fourniture de l’OHB aux patients souffrant d’AVC chronique,

d’examiner l’adhésion des patients aux procédures interventionnelles et d’évaluer les questions de sécurité.

Les objectifs secondaires comprenaient l’examen des améliorations de (i) la gravité des symptômes post-AVC et (ii) la mobilité mesurée 3 mois après l’OHB, par rapport au départ.

Les patients étaient recrutés via notre médecine familiale et par notre neurologue (SE, NP, PS). Le tableau 1 présente les critères d’inclusion/exclusion.

Les patients pouvaient suivre une physiothérapie simultanée si cela était jugé utile par les médecins actuellement traitants.

Ces programmes de physiothérapie étaient distincts du programme HBOT et n’étaient pas considérés comme modifiant l’impact de l’HBOT.

Tous les patients remplissant les critères d’éligibilité ont été invités à participer à cette étude.

Après un test de pression auditive réussi à 1,5 atmosphère absolue (ATA), les patients ont été invités à signer un formulaire de consentement éclairé pour l’étude HBOT.

Les tubes tympaniques n’étaient pas pris en compte si un patient échouait au test de pression, et ces patients n’étaient pas considérés comme éligibles à cette étude.

Certains patients ont dû venir d’une autre ville pour être soignés dans notre centre ambulatoire.

Le recrutement (2018–2021) a été interrompu après que 10 patients ont réussi la THB.

Tableau 1. Critères d’inclusion/exclusion.

Tous les patients ont été traités dans notre chambre hyperbare multiplace à une pression de 2,0 ATA, selon l’ECGP.

Chaque traitement durait 2 heures avec 90 minutes d’oxygène et une pause air de 5 minutes après 45 minutes,

afin de prévenir la toxicité neurologique due à l’inhalation d’oxygène à haute pression.

L’oxygène était fourni par un masque facial adapté.

Nous avons mesuré les effets secondaires visuels potentiels afin d’évaluer si ceux-ci se manifesteraient différemment chez nos patients neurologiques âgés par rapport à la littérature.

Pour cela, nous avons utilisé le dossier de Snellen avant que le patient ne commence l’OHB, immédiatement après 40 séances d’OHT et 3 mois après la dernière séance d’OTB.

Les effets secondaires possibles de l’orellïne, du nez et de la gorge (ORL) ont été évalués par un entretien d’une minute

et une otoscopie numérique avant et après chaque séance d’OHB afin de déterminer si l’otoscopie pouvait être utilisée pour détecter un barotraumatisme

avant que le patient ne devienne symptomatique, nécessitant ainsi une pause dans l’OHB.

L’évaluation a été réalisée par le médecin hyperbare traitant, présent pendant l’OHT conformément à l’ECGP.

Les patients présentant des effets secondaires persistants d’ORL se sont vus proposer des tubes tympaniques.

La gravité et le suivi de l’AVC ont été quantifiés à l’aide du score NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale)

au départ et 3 mois après l’OHB, et les deux évaluations ont été réalisées par un neurologue expérimenté (SE) en ambulatoire.

 Une évaluation neurologique supplémentaire a été réalisée par le médecin hyperbare à l’aide de l’indice de mobilité

Rivermead (IRM) avant le début de l’OHB, puis hebdomadaire, puis de nouveau 3 mois après l’achèvement de l’OHB.

L’observance des patients était évaluée quotidiennement, et un technicien hyperbare complétait la liste de présence.

La gravité de l’AVC, telle que mesurée par le système de notation du NIHS, était catégorisée comme suit :

• 01–04 = coup léger ;
• 5–15 = AVC modéré ;
• 15–20 = AVC modéré/sévère ;
• 21–42 = AVC sévère.

3. Résultats

Les patients participants, dont une femme et 12 hommes, avaient un âge moyen de 61 ans (tranche d’âge), et le temps moyen entre l’AVC et le début de l’OHBB était de 43 mois.

Dix patients ont suivi le programme de TSHB, avec un âge moyen de 60 ans et un temps moyen de 52 mois entre l’AVC et le début de la TOBH, soit 52 mois (31 mois si l’on exclut le patient 2 ;

 voir Tableau 2).

Tableau 2. Détails de l’adhésion du patient.

3.1. Conformité

Un total de 13 patients ont été recrutés, et le tableau 2 illustre la conformité des patients aux séances programmées d’OHB.

Le patient 5 a commencé l’HBOT comme prévu, mais après cinq séances,

 il a indiqué que le trajet vers notre centre était devenu trop long et a décidé de se retirer de cette étude.

Les patients 7 et 8 ont signé le consentement éclairé ; cependant, le patient 7 ne s’est pas présenté au premier examen neurologique,

et bien que le patient 8 ait été examiné par le neurologue, il ne s’est pas présenté pour une OHB.

Au total, 10 des 11 patients ayant commencé la TSHB ont effectué 40 séances d’HBOT, comme prescrit.

Tous les patients, sauf le patient 4, ont effectué 40 séances de TSHB.

3.2. Neurologie

Les tableaux 3 et 4 montrent les résultats des évaluations neurologiques de tous les patients.

Huit des dix patients ayant mené cette étude ont montré une certaine amélioration du NIHSS avec l’HBOT,

 tandis que chez deux patients, il n’y avait aucun effet. Une amélioration a également été observée chez un patient plus de 20 ans après son AVC.

 Il n’y a eu aucune amélioration de l’IRM auto-déclarée, et aucun signe de toxicité cérébrale à l’oxygène aiguë.

Tableau 3. Effet de 40 séances d’OHT à 2,0 ATA sur les patients réhabilités post-AVC.

Tableau 4. Détails des changements du NIHSS.

3.3. Acuité visuelle

Le tableau 5 présente les résultats des évaluations des effets secondaires visuels. Nous n’avons pas pu détecter de déplacement vers la myopie induite par l’HBOT chez nos patients.

Tableau 5. Effets visuels secondaires de l’oxygène hyperbare à 2,0 ATA chez les patients victimes d’AVC.

3.4. Effets liés à la pression

Le patient 10 a eu des difficultés à égaliser et a dû mettre en pause l’OHT ;

cependant, le patient a repris l’HBOT après 7 jours et a suivi le programme comme prévu.

Chez ce patient, l’otoscopie numérique a montré un barotraumatisme transitoire du tympan, classé Teed grade 2, qui s’est normalisé après une semaine.

4. Discussion

Notre étude a confirmé que 40 séances de TSB sont bien tolérées chez des patients non sélectionnés présentant des symptômes résiduels post-AVC légers à modérés.

 Même si les participants potentiels étaient informés de la valeur expérimentale de l’OHB dans les AVC chroniques et de la nécessité d’un fort effort personnel et de temps,

nos patients étaient très motivés à participer à ce qu’ils considéraient comme une modalité de traitement innovante.

Concernant les effets secondaires, le barotraumatisme est généralement plus fréquent chez les patients âgés [8] ;

cependant, nous n’avons pas constaté d’augmentation du risque de barotraumatisme chez nos patients âgés symptomatiques post-AVC,

même après 40 séances d’OHB. Bien que l’OHB puisse également provoquer un déplacement myotique chez les patients âgés [9],

nous n’avons pas constaté de changement d’acuité visuelle chez aucun de nos patients ayant souffert d’AVC chronique après l’OHB.

À l’exception de deux patients dont le statut neurologique est resté inchangé (patients 4 et 6),

tous les autres patients ont constaté une amélioration de la fonction neurologique après l’OHB, mesuré par le NIHSS.

Fait intéressant, l’HBOT n’a eu aucun effet sur l’IRM. Nous ne pouvons que spéculer sur les raisons de cette divergence.

Par exemple, il est possible que l’IRM ne soit pas suffisamment sensible pour détecter des changements subtils,

car la plupart de nos patients ont souffert d’un AVC chronique léger. Alternativement,

les améliorations du NIHSS ont pu être principalement influencées par des modifications des membres supérieurs, qui n’auraient pas nécessairement été reflétées dans les scores du RIM.

Il s’agissait d’un échantillon de commodité, et nous n’avons pas sélectionné nos patients post-AVC,

ne disposant d’aucune information avancée d’imagerie sur leur potentiel de neuroplasticité. Malgré cela,

nous avons été satisfaits du taux relativement élevé de réponses positives à l’HBOT.

Rosario et al. [10] ainsi que Schiavo et al. [11] ont obtenu des résultats similaires concernant la faisabilité de l’OHB à 2,0 ATA dans leur série prospective sur des patients post-AVC non sélectionnés.

 Ils ont également constaté que ces patients étaient fortement motivés à collaborer avec les médecins dans un centre hyperbare dédié aux consultations externes.

Churchill et al. [12] sont arrivés à la même conclusion avec un protocole impliquant 60 séances consécutives de TSB.

 Ils ont noté que même 6 mois après l’OHB, 90 % de leurs patients seraient prêts à recommencer l’OHB.

Plusieurs chercheurs ont souligné le potentiel de plasticité du cerveau post-AVC, ce qui suggère les bénéfices potentiels de l’HBOT [13].

 Ils ont montré qu’une pénombra de neurones dormants existe autour de la zone de l’AVC, et que ceux-ci peuvent retrouver une certaine fonctionnalité après l’OHB.

En effet, Efrati et al. [4] ont suggéré que l’existence d’une grande pénombre pourrait être un indicateur de la réactivité à l’HBOT.

Cela a été démontré davantage par des PET scans [14] et avec diverses technologies utilisant l’IRM fonctionnelle [15].

Selon la littérature, jusqu’à 57 % des patients peuvent présenter une myopie induite par l’HBOT en utilisant des taux de compression de 2,2 à 2,5 ATA. [16].

En utilisant 1,5 ATA, Churchill et al. ont constaté que seulement 3 patients sur 55 présentaient un décalage myope [12]. Dans notre petite étude à 2,0 ATA,

nous n’avons trouvé aucun cas de myopie induite par l’HBOT.

L’OHB peut provoquer un barotraumatisme léger chez 0,2 % [17] à 10 % des patients [8].

Notre étude est conforme à la littérature, avec seulement 1 patient sur 10 ayant subi un barotraumatisme léger.

Notre étude prospective ne comportait pas de groupe témoin car l’objectif principal était de déterminer la faisabilité,

l’adhésion et les effets secondaires de l’OHB chez les patients présentant des symptômes résiduels post-AVC légers à modérés.

Nos résultats sont importants pour les patients ayant souffert d’AVC chronique qui présentent encore des déficits neurologiques les handicapant dans la vie quotidienne,

même après avoir suivi des traitements de rééducation standards établis pendant une longue période.

Dans leur recherche de moyens thérapeutiques supplémentaires pour améliorer leur état fonctionnel,

la TSHB pourrait offrir un traitement gérable, sûr et efficace.

Nous devons également prendre en compte un possible effet placebo,

bien qu’il soit peu probable qu’un effet placebo ait entraîné un tel degré d’amélioration clinique ou des effets cliniques persistants.

Nous attribuons les améliorations constatées par notre groupe de patients à un effet HBOT car,

bien qu’il y ait eu certains traitements d’entretien comme la kinésithérapie, aucun patient n’a subi un traitement complémentaire qui aurait pu influencer les résultats.

Huit des dix patients ont commencé l’OHB un an ou plus après leur AVC,

et il n’était pas attendu que leurs traitements adjuvants auraient montré de telles améliorations sur la période de 3 mois de l’OHB.

C’est particulièrement vrai pour le patient 2, qui a constaté des améliorations plus de 20 ans après son AVC, ce qui suggère que les neurones dormants peuvent survivre pendant des décennies.

5. Conclusions

Des traitements HBOT étendus chez les patients post-AVC sont envisageables en ambulatoire avec des effets secondaires mineurs et réversibles,

même si les patients doivent se rendre quotidiennement à l’établissement hyperbare. L’OHB a le potentiel d’améliorer l’état clinique de ces patients ;

cependant, il est urgent de sélectionner les intervenants potentiels avec des techniques d’imagerie, ce qui nous permet d’évaluer mieux le rôle de l’OHB.

Cela ne peut être réalisé qu’avec des études prospectives et contrôlées soutenues par des techniques d’imagerie avancées.

Contributions des auteurs

Conceptualisation, M.G., J.S. et S.E. ; méthodologie, M.G. et J.S. ; validation, M.G., J.S. et S.E. ; analyse formelle, J.S. ; enquête, M.G., J.S., P.S., N.P. et S.E. ;

ressources, M.G., J.S. et S.E. ; écriture — préparation du brouillon original, J.S. ; rédaction — revue et édition, M.G. et S.E. ; supervision, M.G. ;

 administration de projet, M.G. ; acquisition de financement, J.S. et M.G. Tous les auteurs ont lu et accepté la version publiée du manuscrit.

Financement

Le financement a été assuré par Carbagas, qui a fourni l’oxygène nécessaire à cette étude. Vifor fournissait 1000 CHF.

 L’électricité pour la chambre hyperbare, l’assurance entretien et responsabilité responsabilité étaient tous assurés par M.G.

Déclaration du comité d’examen institutionnel

Cette étude a été menée conformément à la Déclaration d’Helsinki et approuvée par le Comité d’éthique Ethikkommission Nordwest und Zentralschweiz, projet ID 2017-02131, daté du 24 janvier 2018.

Déclaration de consentement éclairé

Un consentement éclairé a été obtenu de tous les sujets impliqués dans l’étude.

Un consentement éclairé écrit a été obtenu de la part du ou des patients pour publier cet article.

Déclaration de disponibilité des données

Les données sont contenues dans l’article.

Remerciements

Nous remercions les patients inclus pour leur participation à cette étude.

Nous remercions également le personnel médical du Centre hyperbare de Bâle et Vivianne Hasselmann pour son aide dans le suivi des études.

Conflits d’intérêts

M.G. est le responsable du Centre Hyperbare de Bâle, et J.S. est le fondateur du Centre Hyperbare de Bâle.

 Les deux sont impliqués dans des traitements hyperbares quotidiens.

Références

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